Башкирский Государственный Медицинский университет

Кафедра фтизиопульмонологии

История болезни

Диагноз: Инфильтративный туберкулез S6 обоих легких в фазе распада и обсеменения по типу казеозной пневмонии. ВК(+). I A группа диспансерного учета

Осл: Эмфизема. Пневмосклероз. ДН II ст.

Соп: системная красная волчанка.

 

Уфа 2010

Паспортная часть

ФИО:

Возраст: 75 лет

Профессия: пенсионер

Место жительства

Дата поступления: 17.11.2010 год.

Дата курации: 24.11.10-29.11.10

 

Жалобы

Больная предъявляет жалобы на общую слабость, кашель со слизистой мокротой, одышку при физической нагрузке, отсутствие аппетита, повышение температуры тела до 37°С.

 

История настоящего заболевания

Ранее туберкулезом не болела. Контакт с больными туберкулезом отрицает. ФГ обследование ежегодно. Последний раз в мае 2010 года, без патологии. Выявлена по обращаемости с жалобами на слабость, кашель, повышение температуры тела при R- обследовании обнаружены изменения в легких. Больная направлена в РПТД.

Перенесенные заболевания: системная красная волчанка, простудные заболевания.

Операции:1. По поводу правосторонней паховой грыжи 1998 г.

2. Аппендэктомия 2005 г.

3. По поводу катаракты 2007 г.

Травмы отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

История жизни больного

Родилась и выросла в РБ в 1935 году в семье рабочих. С раннего детства росла и развивалась нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. Образование среднее. Работала дояркой в колхозе.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, больная проживает в частном доме с мужем. Вредные привычки отрицает. Непереносимость лекарственных средств не отмечает.

Данные объективного исследования

 

Общий осмотр.

Состояние средней степени тяжести. Телосложение пониженного питания. Больная истощена. Сознание ясное. Положение активное. Вес 44 кг. Рост 156 см. Температура тела не повышена (36,50С). Выражение лица спокойное.

Кожа и видимые слизистые оболочки: чистые, бледно-розовой окраски, цианоз слизистой оболочки губ, влажность умеренная. Кожа не эластичная, тургор снижен.

Подкожная клетчатка: развита слабо, толщина кожной складки у реберной дуги по парастернальной линии составляет 1 см, у пупка - 1 см. Отеки отсутствуют. Подкожная жировая клетчатка при пальпации безболезненна. Лимфатические узлы - пальпируются подмышечные л/у, мягкой консистенции, безболезненные.

Мышцы: развиты слабо, тонус сохранен. При пальпации мышцы безболезненны.

Суставы: не изменены, не отечны, безболезненны при пальпации, гиперемии и повышения местной температуры над суставами нет. Движения в суставах безболезненны, свободны, активные и пассивные движения в полном объеме, одинаковы с обеих сторон.

Костная система: развита удовлетворительно, деформаций нет.

 

Система органов дыхания

Осмотр. Форма носа, шеи, гортани не изменена. Дыхание через нос свободное. Отделяемого и кровотечения из носа нет.

Грудная клетка астеническая. Дополнительная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Частота дыхательных движений 24 в минуту. ............