Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО Витебский государственный медицинский университет

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Заведующий кафедрой - доцент Э.А. Аскерко

Преподаватель – профессор М.А. Никольский

История болезни

Диагноз

Основной: изолированная травма бедра, закрытый медиальный чрезшеечный варусный перелом правого бедра.

Сопутствующий: средняя степень алкогольного опьянения.

 

Куратор: студентка 1 группы 4 курса

лечебного факультета

Орлова М.А.

Витебск – 2011

Паспортные данные

 

1.Ф.И.О. - _______________________

2.Возраст – 28 лет

3.Дата поступления – 6.03.2011г

4.Пол – мужской

5.Адрес - ул.Чкалова, 51-1-71

6.Место работы – не работает

 

I. Жалобы больного

При поступлении: на выраженную боль в правом тазобедренном суставе кнутри от пупартовой связки, чувство дискомфорта при движении в тазобедренном суставе, появившиеся сразу после падения на правый бок, легкое похрустывание при движении ногой, не может поднять выпрямленную и согнутую ногу, так как ощущает сильную болезненность.

На момент курации: на выраженную болезненность в области правого тазобедренного сустава кнутри от пупартовой связки, дискомфорт при движении в тазобедренном суставе; хруст при движении, снижение функции правой ноги – не может отвести и поднять ногу из-за усиления боли; на иррадиацию болей при движении в область коленного и голеностопного суставов.

 

II. Анамнез жизни

 

1.  Перенесенные болезни: ОРЗ, ОРВИ, простудные заболевания с детского возраста; наследственность не отягощена - туберкулез, венерические, психические, системные и злокачественные заболевания у себя и родственников отрицает; врожденные деформации опорно-двигательного аппарата не отмечает.

2.  Оперативных вмешательств не проводилось; кровь не переливалась, реакции на антибиотики не было.

3.  3 года назад перенес травму кисти. Перелом второй пястной кости, лечение консервативное, функция восстановлена, жалоб по поводу данной перенесенной травмы нет.

4.  Материально-бытовые условия удовлетворительные. Курит, употребляет алкоголь в умеренных количествах. Проживает с матерью и братом.

III. Начало и течение заболевания

Причиной заболевания послужило падение со ступеней лестницы на правую боковую поверхность тела и, в частности, на область правого бедра. Падение произошло на улице, в быту, в состоянии алкогольного опьянения, что подтверждается в листе доставки больного СМП- «запах алкоголя на расстоянии, гиперемя лица, склер». Травма произошла 6 марта в 8:10. Больной при падении услышал хруст, почувствовал резкую боль в области тазобедренного сустава. После этого вызвал бригаду СМП и ожидал ее в полусидячем положении недалеко от места падения.

До поступления в стационар больному была оказана помощь службой СМП в виде обезболивания: sol. Analgini 50% - 4,0; sol.Dimedroli 1% - 1,0 внутримышечно. Иммобилизации проведено не было, транспортировка оказывалась лежа на носилках в машине СМП.

Ошибки при доставке больного в травмапункт:

Необходимо было произвести транспортную иммобилизацию шиной Дитерихса или шинами Крамера на месте происшествия. ............