ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра детской хирургии

Заведующий кафедрой: доцент, к.м.н. Сударев А.М.

Преподаватель: ассистент Мельцин И.И.

История болезни

Диагноз

Кистозная тератома крестцово-копчиковой области

Куратор-студент 62 гр

Власенко А.С

Начало курации

25.11.2010

Оренбург,2010

Паспортная часть

ФИО:

Возраст: 7 месяцев(30 марта 2010г.)

Дата поступления: 16.11.2010г.

Кем направлен больной: ДП № 6 г. Оренбурга

Диагноз направившего учреждения: Кистозное образование крестцово-копчиковой области

Диагноз при поступлении: Опухолевидное кистозное образование крестцово-копчиковой области

Жалобы на момент курации:

Мама предъявляет жалобы на беспокойство ребенка при попытке высаживания (боль в послеоперационной ране).

Анамнез заболевания:

Настоящее заболевание было выявлено пренатально, при проведении планового УЗИ плода на сроке 22 недели гестации. По этому поводу наблюдалась в ДП №6,выполнялось УЗИ мягких тканей копчика, при сканировании которых определялось кистозное образование12*9*15мм на глубине 5мм. Активных жалоб не предъявляла, осложнений и роста отмечено не было. Поступила на оперативное лечение в ММУЗ МГКБ №5 Центр детской хирургии 16.11.2010г.25.11.2010г. пациентка взята на курацию.

Анамнез жизни

Ребенок от 4 беременности,2 срочных родов. Беременность протекала на фоне угрозы прерывания на малом сроке, анемии беременной, ОРЗ. Роды осложнились слабостью родовой деятельности, прибегали к стимуляции. Вес при рождении 3600г.,рост 53см.Оценка по шкале Апгар 7/8баллов. К груди приложена в родильном зале. Выписана на 4 сутки. Находится на естественном вскармливании. Прививки по возрасту. Физическое и нервно-психическое развитие нормальное. Аллергические реакции на лекарственные вещества, продукты, пыльцу растений и бытовую химию не отмечены. Эпидемиологический анамнез не отягощен. Мать и отец здоровы. Имеет сестру 5 лет (здорова). Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Объективные данные

Наружное исследование

На осмотре ребенок активный, улыбается. Состояние средней степени тяжести из-за перенесенной операции. Самочувствие удовлетворительное, аппетит хороший. Сон спокойный. Кожа бледная, периорбитальные тени. Тургор тканей сохранен. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. Большой родничок 1,0*1,0 см., края плотные, не выбухает.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное. Слизистая дужек и задней стенки глотки бледно-розового цвета, миндалины не выступают из-за дужек. Форма грудной клетки –коническая, деформаций нет, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. ЧДД 20 движений в минуту, глубина дыхания – поверхностная, дыхание ритмичное.

Аускультативно на всем протяжении легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечнососудистая система

При осмотре области сердца сердечный горб не определяется. Верхушечный толчок находится в 5-ом межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, пульсация умеренная. Сердечный толчок и другие патологические пульсации не определяются.

При аускультации сердца тоны сердца ритмичные, выслушивается 2 тона. ............