Лечение артериальной гипертонии: диуретики
    Профессор Ж.Д. Кобалава, Российский Университет дружбы народов, Москва
    Несмотря на почти полувековую историю клинического применения и появление многочисленных новых классов антигипертензивных средств, диуретики уверенно сохраняют свои позиции в иерархии современных средств для длительного лечения артериальной гипертонии (АГ). Механизм действия диуретиков
    Дефект экскреции натрия с почками рассматривается как один из базовых механизмов АГ. Почка на любое повышение артериального давления (АД) реагирует увеличением экскреции натрия и воды для возвращения его к нормальным цифрам. У лиц с АГ кривая смещена в сторону более высокого АД, что означает необходимость более высокого уровня АД для эффективного натрийуреза. Если функция почек нарушена, то для эффективного натрийуреза требуется очень существенное повышение АД.
    По определению, диуретики являются классом препаратов, увеличивающих количество выделяемой мочи. Но в клинической практике важнее их свойство вызывать отрицательный баланс натрия. Имеются убедительные данные о существенной роли натрия в становлении и закреплении АГ. К их числу относятся: повышение содержания натрия в стенке сосудов и эритроцитах у лиц с АГ; низкая распространенность АГ и отсутствие повышения АД с возрастом в популяциях с низким потреблением соли; возрастное повышение АД, коррелирующее с потреблением натрия в других популяциях; снижение АД у большинства пациентов при ограничении натрия и длительном приеме салуретиков; устойчивая ассоциация между солечувствительностью и инсулинорезистентностью; положительная связь между солечувствительностью и частотой сердечно-сосудистых осложнений [1]. Вышеперечисленные данные делают особенно привлекательным, по крайней мере с теоретических позиций, применение диуретиков у пожилых пациентов и пациентов с метаболическим вариантом АГ, патогенетической основой которого является инсулинорезистентность/гиперинсулинемия [2].
    Первоначально диуретики снижают АД за счет увеличения экскреции натрия, уменьшения объема плазмы, внеклеточной жидкости и сердечного выброса. Через 6-8 нед диуретический эффект постепенно ослабевает, а сердечный выброс нормализуется. Это объясняется повышением концентрации ренина и альдостерона в крови, которые предотвращают дальнейшую потерю жидкости. Помимо диуретических механизмов, в реализации гипотензивного действия принимают участие и так называемые недиуретические механизмы. Они проявляются, по-видимому, при назначении субклинических доз традиционных (тиазидных) диуретиков и заключаются в сосудорасширяющем действии, вероятно за счет влияния на содержание внутриклеточного натрия. Важно отметить, что современный этап характеризуется смещением акцента с диуретических эффектов на недиуретические, которые собственно и определяют долговременную эффективность и истинную клиническую ценность диуретиков. Недиуретические механизмы наиболее полно изучены в отношении диуретика со свойствами периферического вазодилататора индапамида. Индапамид вызывает вазодилатирующий эффект вследствие уменьшения поступления в клетку ионов кальция, кроме того, как предполагается, увеличивает локальный синтез вазодилатирующих простагландинов. ............