ГОУ ВПО АГМА РОСЗДРАВА
Кафедра факультетской хирургии
зав.каф. д.м.н. Мустафин Д.Г.
История болезни
Гиричев Н.Т.
Преподаватель:
доцент, к.м.н. Силищев Р.Ф.
Кураторы: ст-ты 416 гр. л/ф.
Кухаркина В.
Астрахань 2009
ЖАЛОБЫ
На день курации (01.09.2009г.) предъявляет жалобы на желтую окраску кожу, общую слабость и на наличие наружного желчного свища в правом подреберье.
ANAMNESIS MORBI
Больным себя считает с 13.06.09г., когда находился на стационарном лечении в хирургическом отделении АМОКБ №1 по поводу: "c-r головки поджелудочной железы, механической желтухи". 14.06.09г. больному произведена паллятивная операция - холецистостомия. В настоящее время больной госпитализирован для дообследования и ликвидации наружного желчного свища.
ANAMNESIS VITAE
Жилищные условия и питание удовлетворительные. Инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, СПИД отрицает. Из перенесенных заболеваний: грипп, перелом большеберцовой кости (1959 г.). Страдает: ИБС, стенокардия напряжения II ФК, атеросклероз аорты и сосудов головного мозга. Вредных привычек нет. Аллергический анамнез спокойный. Наследственный анамнез: отягощен (папа умер от острого рака гортани).
STATUS PRAESENS
Состояние больного не удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и склеры желтой окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Щитовидная железа визуально не определяется. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца чистые, громкие. Пульс-80 ударов в 1 мин. АД-140/90 мм. рт. ст. Язык влажный, обложен по спинке белым налётом. Живот обычной конфигурации, симметричный, активно участвует в акте дыхания, мягкий во всех отделах. При глубокой пальпации в правом подреберье выявляется умеренная болезненность. Здесь же имеется наружный желчный свищ (холецистостома), дренируемый хлорвиниловой трубкой d= 5 мм. По дренажу поступает светло- жёлтого цвета желчь без примесей. Со слов больного за сутки выделяется до 500-600 мл желчи. Печень и селезёнка не увеличены. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул регулярный, оформленный, обесцвеченный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
Осанка правильная. Суставы обычной конфигурации. Степень развития мышц удовлетворительная. Тонус мышц и мышечная сила в норме. Форма костей не изменена.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Голос тихий. Болей при разговоре, глотании нет. Форма грудной клетки коническая. правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧДД 16 в 1 минуту. Ритм дыхания правильный. Голосовое дрожание не изменено. Дыхание везикулярное. При сравнительной перкуссии легочный звук над всеми полями. Бронхофония нормальная.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Сосуды мягкие, неизвитые. Пульс симметричный, частотой 80 ударов в минуту, ритмичный, напряжение нормальное, полного наполнения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подкаленной артерий. ............
