Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра педиатрии №1 с детскими инфекционными болезнями

 

Заведующая кафедрой Профессор Выхорцева Галина Ивановна

Преподаватель: доцент Ли Т.С

Куратор:Ст-ка437 гр,

Демьянова Н.Л.

Клиническая История Болезни:

 

ФИО: ххххххххххххххххххххххххххххх

Диагноз:

ОРЗ. Ринофарингит. Бронхит средней степени тяжести
Паспортные данные

 

Ф.И.О. хххххххххххх

Возраст. хххххххххх

Год рождения. ххххх

Дата поступления в стационар: хххххх

Дата курации: ххххххх

 

ЖАЛОБЫ:

жалобы на слабость, недомогание, повышение температуры до 38 градусов Цельсия, насморк, влажный кашель в течение всего дня.

ANAMNESIS MORBI.

Со слов мамы, ребенок болен в течение 2 суток. Заболевание началось остро после контакта с Инфекциоными больными (Старшие дети больны ОРЗ, все члены семьи проживают в одной комнате) с повышения температуры до 38 градусов Цельсия, Симптомов интоксикации(Слабость, недомогание), насморка с серозным отделяемым, кашля в течение дня с отделением мокроты.

Лечение в домашних условиях(Эриспал, отвар ромашки, парацетамол) без положительной динамики, после вызова скорой помощи ребенок доставлен во 2 Городскую поликлинику. Была осмотрена врачом в тот же день и поставлен диагноз: ОРВИ. Ринфарингит. Бронхит средней степени тяжести.

 

ANAMNESIS VITAE.

Ребенок от третей беременности.Третьих родов благополучного течения. Предыдущие две (1, 2-девочки)беременности завершились нормальными родами в срок. Роды срочные, 39 недель, самостоятельные, без осложнений. Ребенок родился массой 2980 кг. Ростом 50 см.закричала сразу, к груди приложена на 1 сути. Период новорожденности протекал благоприятно. Ребенок находится на естественном вскармливании, молока у мамы достаточно. Привита по календарю - отрицательных реакций на прививки нет; БЦЖ , Гепатит В - в роддоме. На диспансерном учете у специалистов не состоит.

Перенесенные заболевания: ОРВИ 1 раз.

Аллергии нет. Травм, операций, гемотрансфузий не было.

Растет и развивается соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Детские учреждения не посещает. Режим дня соблюдает. На свежем воздухе бывает 1, 5 часа в день.

Семья из 5 человек проживает в благоустроенной 1 комнатной квартире.

Мать, ххххххххххххххххххх, здорова. Отец ххххххххххххххххх. Туберкулеза, венерических заболеваний в окружении нет. Была в контакте с больными ОРВИ.

 

STATUS PRESENS COMMUNIS.

Общее состояние больной средней степени тяжести (синдром интоксикации, гипертемии, затруднение носового дыхания).Состояние ребенка страдает умеренно (Недомогание, слабость, вялость) Сознание ясное, положение ребенка соответствует возрасту. Реакция на осмотр адекватная. Телосложение правильное, нормального питания.

Масса тела 5800гр.длина тела 60 см. Оценка физического развития по формула м И.М.Воронцова:

-Масса тела:29880+600+800+800=5180гр

-Длина тела:50+3+3+3=59см

Развитие девочки среднее, гармоничное.

Чувствительность на симметричных участках одинакова, не нарушена.

Патологических рефлексов нет. Брюшные, сухожильные рефлексы сохранены. ............