Особые отметки:
Группа крови I (0) Rh+ (положительная)
Непереносимость лекарственных веществ не выявлена.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф. И.О….
Возраст: 26 лет.
Пол: женский
Семейное положение: замужем.
Национальность: русская.
Образование: высшее.
Место постоянного жительства: с. Чикча ул. Новая дом 2
Место работы: ООО “Сургутгазпром”
Профессия: моляр.
Дата поступления в клинику: 25.04. 2006 год в 2235
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА ДЕНЬ КУРАЦИИ
Жалуется на ноющие боли в низу живота на месте послеоперационной раны.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА ДЕНЬ ПОСТУПЛЕНИЯ
Жалуется на тупые, тянущие, разлитые боли по всему животу, сухость во рту, повышение температура тела, учащённое болезненное мочеиспускание.
АНАМНЕЗ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ ТРАВМЫ
Anamnesis morbid
Считает себя больной с 24.04.06 года, когда впервые стала отмечать боли в низу живота с обеих сторон. Лечилась дома, принимала таблетки “Пенталгин”, после которых боль прекращалась, но потом опять появлялась ноющая боль в низу живота с обеих сторон. На следующий(25.04.06год) день утром проснулась от болей в низу живота с обеих сторон, приняла таблетку и боль прекратилась. Но через 4-5 часов боли стали интенсивнее и приняли разлитой характер по всему животу и появилось болезненное мочеиспускание. Больная обратилась в фельдшерский – акушерский пункт по месту жительства, где после обследования дежурным врачом направили в МСЧ “Нефтяник” с Ds: Аппендицит не уточнённый. Минназарова Ильнара в 2235 25.04. 2006 год поступила в МСЧ “Нефтяник” по направлению с Ds: Аппендицит не уточнённый. После проведённого обследования и сдачи анализов: - Симптом Щеткина – Блюмберга – положительный:
УЗИ от 25.04.06 года:
Желчный пузырь: V 142,5 ml, содержимое однородное, стенки в норме.
Матка: размеры 10*4*4 см, эндометрит.
Яичники: с обеих сторон размером 3*4 см.
Свободная жидкость в малом тазу.
Общий анализ мочи от 25.04.06 года:
Цвет утная.
Среда кислая.
Прозрачная.
Удельный вес 1020.
Белок отсутствует.
Сахар отсутствует.
Лимфоциты единичные.
Эпителиальные клетки 1-2 в поле зрения.
Общий анализ крови от 25.04.06
Эритроциты – 4.3. *1012/л; Нb – 124 г/л; ЦП – 0,9;
Лейкоциты 8.4 *109/л;
Б-0, Э-0, Ю-0, П-1, С-90, Л-8, М-1.
Тромбоциты – 280 *109/л
Ht – 32%
СОЭ - 40 мм/ч
Заключение: Количество лейкоцитов повышено (10.3 *109/л), т.е. имеет место лейкоцитоз, высокий процент палочкоядерных форм нейтрофилов, лимфопения. Резко укорочено СОЭ – 40 мм/ч.
Поставлен Ds: до операции: перитонит 2-й день.
после операции: острый двухсторонний сальпингоофорит, пельвиоперитонит.
После операции госпитализирована в гнойное отделение, состояние стабилизировалось, наблюдается положительная динамики от лечения.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Anamnesis vitae
Родилась 21.08. 1979 г, в Псковской области, Островской район, село Козлы. Условия детства и быта оценивает как удовлетворительные. Образование: среднее - закончила техникум, маляр. В детстве болела ОРЗ, грипп. В течение жизни АД в норме 120/80 мм. рт. ст. В семье родилась первым ребенком. Проживает в с. Чикча в благоустроенном доме. Семейное положение – замужем, трое детей (сын 7 лет, дочь 3 года и 6 месяцев) – дети ничем не болеют со слов больного. В 2000 году была доставлена скорой помощью в экстренном порядке в районную больницу по месту жительства с DS: Аппендицит. Ревматизм, туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Наследственных заболеваний нет. ............
