История болезни

Клинический диагноз: Острый лимфобластный лейкоз, common-тип, первично-активная фаза, период выраженных клинико-гематологических проявлений. CNS-негативный

Жалобы, предъявляемые больным:

На момент курации больной и его мама жалоб не предъявляют.

История настоящего заболевания:

Впервые ребенок заболел в начале октября 2009 года. Поднялась температура до фебрильных цифр, появилось слизистое отделяемое из носа. 13.10.2009 года – закрытый перелом левой лучевой кости. С данных суток постоянный субфебрилитет, с эпизодами подъёма температуры до 39 С, без катаральных явлений. 21.10.2009 года ребенок был госпитализирован ЦРБ (так как мальчик гостил у бабушки в Рыбной слободе). В стационаре больному был назначен Цефтриаксон, 22.10.2009 на коже туловища и конечностей появилась сыпь без зуда, антибиотик был отменен. Был назначен Фенистил – без положительной динамики.

24.10.2009 года ребенок был направлен в ДРКБ, госпитализирован в педиатрическое отделение. Исходя из данных ОАК (анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения) от 23.10.2009 года, а также клинической картины в виде интоксикационного синдрома – субфебрилитет без катаральных явлений, не исключалось системное заболевание крови. Данное предположение было подтверждено ОАК от 26.10.09 года, когда впервые были обнаружены бластные клетки (12%).

26.10.2009 года ребенок переведен в онкогематологическое отделение ДРКБ, где в настоящее время проходит лечение по ALL-BFM-2000 Protokoll I.

Анамнез жизни

Внутриутробный период и период новорожденности:

Ребенок от I беременности, протекавшей на фон токсикоза в I триместре, угрозой выкидыша на раннем сроке. Роды I срочные незрелым плодом. Преждевременное отхождение околоплодных вод. Гестационный пиелонефрит. Риск ВУИ. Выписан на 6 сутки с диагнозом: СДР смешанного генеза. Ателектазы лёгких. Церебральная ишемия II степени в форме мышечной гипотрофии. Пирамидная недостаточность. Поражение V пары черепных нервов справа по периферическому типу.

– вес при рождении 3100 гр;

– рост 51 см

– закричал сразу

– родовых травм нет.

Вскармливание: к груди приложили через 2 часа, грудное вскармливание до 6 месяцев; все прикормы введены своевременно; аллергических реакций при введении прикорма не было.

Психофизическое развитие ребенка:

·  голову держит с 2 месяцев

·  сидит с 6 месяцев;

·  начал ходить с 1 года 1 месяца;

Перенесённые заболевания:

ОРВИ. Травм не было.

Профилактические прививки: прививки по календарю.

Аллергический анамнез:

Аллергическая реакция на Цефтриаксон в виде сыпи на коже. На другие лекарственные средства, пищевые продукты, пыльцу растений, шерсть животных аллергических реакций не было. Трансфузии крови, плазмы, гаммаглобулина не проводились.

Эпидемиологический анамнез:

Контакт с инфекционными больными среди родственников, соседей, знакомых не было. В течение последнего месяца в семью больного никто не приезжал. Контакта с туберкулёзом не было.

лимфобластный лейкоз лечение заболевание

Данные физических и инструментальных методов исследования

Настоящее состояние больной (26.10.2009)

Общий вид больной:

Общее состояние тяжелое засчет: анемического, гиперпластического, интоксикационного синдромов

Самочувствие плохое, ребенок вялый, сонливый. ............