Сургутский Государственный Университет

Медицинский факультет

Кафедра хирургии

паратонзиллярный абсцесс патогенез эпикриз

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Больного: Миронова Татьяна Александровна Диагноз: Правосторонний паратонзиллярный абсцесс

Куратор:

Алмин В.В., гр. 513б

Время курации:

12.01.-16.01.2006г

г. Сургут, 2006 г.
Особые отметки

Группа крови – А (II)

Непереносимость лекарственных препаратов - отсутствует

Паспортная часть:

Ф. И. О. больного: Миронова Татьяна Александровна

Возраст: 22 тода (19.05.1983г.)

Семейное положение: замужем

Пол: женский

Образование: высшее (инженер по организации управления и процессами переводов)

Место работы: Станция "Сургут" (дежурная)

Место постоянного жительства: г. Кушва, ул. Свободы д.4 кв.44

Ф.И.О., адрес, телефон ближайших родственников: подруга – Петровская Валентина Сергеевна, Мелик-Карамова д.64 кв.121: 26-85-75

Дата поступления в стационар: 10.01.2006г.

Жалобы при поступлении: правостороннюю боль в горле в покое, резко усиливающуюся при глотании, тризм, гнусавую речь, головную боль, озноб.

Жалобы на день курации: на боль в горле справа при глотании.

Anamnesis morbi: Считает себя больной с 05.01.2006г., когда после переохлаждения появилась боль в горле справа при глотании. Больная самостоятельно производила полоскание горла раствором фурациллина и смазывала люголем. 07.01.2006г. боль стала постоянной, резко усилилась при глотании, появилась температура 37°С, озноб. 09.01.2006г., вечером температура повысилась до 39°С, появилась головная боль, тризм, речь стала гнусавой. В этот же день больная вызвала бригаду скорой помощи (Диагноз: ангина). 10.01.2006г. обратилась в "отделенческую больницу станции Сургут "РЖД"", была направлена в СОКБ с диагнозом: Паратонзиллярный абсцесс справа.

Anamnesis vitae: родилась в Свердловской обл., г. Кушва в 1983 году в полной семье. Материально бытовые условия в детстве удовлетворительные. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. С 7 лет пошла в школу. После окончания одиннадцати классов, поступил в г. Екатеринбурге в ВУЗ и закончил его по специальности – инженер по организации управления и процессами переводов. После окончания ВУЗа направлена на работу, на станцию "Сургут". На Севере проживает с августа 2005г.

Гинекологический анамнез: Менархе с 14 лет; регулярные, продолжительностью по 3-4 дня, периодичностью – 28-29 дней, количество выделений – умеренное. Половая жизнь с 16 лет, вне брака. Контрацепция – презервативы. Беременностей – 0, родов – 0, абортов – 0.

Трудовой анамнез: в настоящий момент работает дежурной на станции "Сургут". Условия труда – удовлетворительные.

Материально-бытовые условия: удовлетворительные. Проживает в однокомнатной квартире, одна. Питание – полноценное, регулярное.

Перенесенные заболевания: простудными заболеваниями болел редко (1 раза в 2-3 года). В Травм не было. Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит, описторхоз, психические заболевания отрицает.

Вредные привычки: Больная не курит. Употребление алкоголя и наркотических средств отрицает.

Наследственность: не отягощёна.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарства отсутствуют; пищевая аллергия не наблюдается.

Эпидемиологический анамнез: инфекционные заболевания, контакт с инфекционными больными отрицает; гемотрансфузий не было.

Данные физикальных методов исследования. Status praesens. Общий осмотр.

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Выражение лица: спокойное.

Телосложение: пропорциональное

Вес: 65 кг

Рост: 166 см

Походка: ровная

Осанка: прямая

Конституция: нормостеническая

Весоростовой индекс: кг/рост*100 = 65/166*100 = 39,1

Индекс массы тела: кг/рост2 = 65/(1,66)2 = 23,6

Кожные покровы, слизистые, подкожно-жировая клетчатка: кожные покровы физиологической окраски, нормальной влажности, тургор сохранен. ............