Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Кафедра онкологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Общие сведения

Жалобы

При поступлении больной жаловался на кашель с выделением гнойной мокроты с прожилками крови, похудение, одышку при физической нагрузке, боли в левой половине грудной клетке, повышение температуры в вечернее время до 38 С.

 

История настоящего заболевания

С начала января 2005 года у больного появились жалобы на кашель с выделением гнойной мокроты с прожилками крови, похудение, одышку при физической нагрузке, боли в левой половине грудной клетке, повышение температуры в вечернее время до 38 С. Обратился к терапевту по месту работы. При обследовании были выявлены изменения в левом легком. 28.01.05 был направлен в хирургическое торакальное отделение для дополнительного обследования. Неоднократно проходил обследования, по результатам которых был поставлен диагноз – рак легкого. 10.04.09 был госпитализирован в хирургическое торакальное отделение для обследования и лечения.

Краткие биографические данные – родился в 1948 году в Москве.

Семейный анамнез – женат, имеет двух детей.

Трудовой анамнез – работает с 20 лет, профессиональных вредностей не было, в настоящее время пенсионер.

Вредные привычки – вредных привычек не имеет.

Перенесенные заболевания – в течение жизни болел ОРВИ, ангиной, пневмонией c 1985 года – ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь, с 1992 года – хронический обструктивный бронхит, пневмосклероз, гастрит.

Аллергический анамнез – не отягощен.

Наследственность – не отягощена.

Гистологическое исследование

Плоскоклеточный ороговевающий рак верхнедолевого бронха. Во всех лимфатических узлах опухолевого роста нет. В легочной ткани очаговая пневмония, отек, гнойный бронхит.

Настоящее состояние больного

(status praesens)

Общее состояние больного удовлетворительное.

Состояние сознания ясное.

Положение больного активное.

Рост 165 см, вес 60 кг, температура тела 36,7°С.

Общий осмотр

Кожные покровы – бледные, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет.

Придатки кожи – очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается.

Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено.

Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, отеков нет.

Лимфатические узлы – пальпируются надключичные лимфатические узлы, увеличенные, безболезненные.

Костно-мышечная система – без особенностей.

Суставы – конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны.

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки – форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки эмфизематозный, деформаций нет, отставание левой половины грудной клетки при дыхании.

Дыхание – тип дыхания брюшной, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины.

Пальпация – при пальпации болезненных участков не выявлено.

Перкуссия

Сравнительная перкуссия – отмечается коробочный звук.

Топографическая перкуссия – границы легких в пределах нормы.

Аускультация – при аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах.

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца – при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено.

Пальпация – верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии.

Перкуссия – границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.

Аускультация – сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80 уд/мин, тоны сердца приглушены, шумы отсутствуют.

Исследование сосудов

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 80 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 140/80 мм рт. ............