История болезни

(психиатрия)

Шизофрения с галлюциногенно- параноидным синдромом

Паспортная часть

Ф.И.О: ААА.

Возраст: 47 лет (ААА г.р.).

Национальность: русский.

Семейное положение: разведён.

Место жительства: ААА.

Образование: среднее.

Профессия: отсутствует (инвалид II группы).

Место работы: безработный.

Дата госпитализации: ААА.

Кем направлен: психиатром из поликлиники.

Кем доставлен: родственниками.

Диагноз при поступлении: Шизофрения с галюциногенно-паранойным синдромом.

Субъективное обследование

Ø Жалобы при поступлении:

Больной не предъявляет жалоб, но его родственники утверждают, что у больного часто возникают галлюцинации (утверждает, что к нему прилетают инопланетяне и говорят с ним) как слуховые, так и зрительные, а также бред величия (больной утверждает, что он майор спецназа, таможенник с очень высокой зарплатой, известный артист). Помимо, больной склонен к бродяжничеству, немного агрессивен.

Ø   Анамнез заболевания:

Руководствуваясь выпиской из прошлых историй болезни было выявлено, что пациент состоит на учёте с 1979 года. Заболевание впервые проявилось в армии (причина не известна), откуда пациент был комиссован (по состоянию психического здоровья). В начале заболевание проявлялось лишь неадекватными чувствами, его чувства утратили связь с реальностью. Дальше течение заболевания ухудшалось, так как пациент неоднократно подвергал себя алкоголизации и никогда не принимал лекарственные препараты, находясь на амбулаторном лечении. Заболевание протекает непрерывно; последние 5 лет больной лечится в стационаре по 2 – 3 раза в год (последнее лечение проходило с 31. 05 по 16. 11).

Ø   Анамнез жизни:

Развитие в детстве: пациент родился 18 декабря 1958 года, находился на грудном вскармливании, развитие в детстве (как физическое, так и психическое) было нормальным (без особенностей).

Перенесённые заболевания: в детстве пациент перенёс некоторые заболевания, будучи взрослым болеет редко и только ОРВИ и аденовирусными инфекциями. На данный момент у больного отсутствуют какие – либо соматические заболевания (если не считать пресбиопии).

Эпидемиологический анамнез: учитывая то, что пациент после выписки из стационара сразу же начинает употреблять алкоголь, можно предположить, что он контактирует с больными туберкулёзом, педикулёзом, гепатитом и прочими асоциальными заболеваниями.

Аллергологический анамнез: пациент отрицает какие – либо аллергические реакции на продукты и лекарственные препараты.

Половое развитие: соответствует возрасту.

Условия труда и быта: пациент проживает в общежитии вместе с сожительницей, с которой вместе употребляет алкоголь, отсюда следует учесть, что его условия быта находятся в неудовлетворительном состоянии. Больной безработный.

Вредные привычки: больной много курит и употребляет большое количество алкоголя.

Семейный анамнез: ААА был женат, на данный момент разведён, детей не имеет.

Наследственность: наследственность у пациента не отягощена.

Внутренние органы:

Ø   Сердечно – сосудистая система:

При осмотре пациента отёков не обнаружено, одышка также отсутствует. ............