АЛТАИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной терапии

Зав. кафедрой: д. м. н. , проф. Лычев В. Г.

Преподаватель: асс. Андриенко А. В.

Куратор: студентка 615 гр. ______________.

Клиническая история болезни

Больная: ______________.

Клинический диагноз: Смешанный вариант первичной подагры

БАРНАУЛ 2008

Паспортные данные

Фамилия: ______________.

Имя: ______________.

Отчество: ______________.

Возраст: ______________.

Пол: мужской

Дата поступления в клинику: 11. 11. 2008 года.

Место работы, должнось: ______________.

Домашний адрес: ______________.

Жалобы

Больной жалуется на:

1) постоянные сильные боли суставов кистей, стоп и коленных суставов, усиливающиеся при движении, наиболее интенсивные в утренние часы;

2) деформацию суставов кистей и 1-го плюснефалангового;

3) отёчность суставов;

4) ограничение объёма движений в коленных и голеностопных суставах из-за болей;

Anamnesis morbi

Считает себя больным около 20 лет, когда впервые появились боли в суставах стоп. Неоднократно обращался за помощью в поликлинику по месту жительства, где был осмотрен хирургом. Был поставлен диагноз: остеоартроз. Было назначено лечение: НПВС, метотрексат.

Заболевание прогрессировало: постепенно вовлекались новые группы суставов, усиливались боли. Около 5 лет назад был верифицирован диагноз: подагра. Ревматологом был назначен аллопуринол 3 таблетки в сутки, который принимал непродолжительное время. Приём препарата прекратил самостоятельно, т. к. не получил желаемого эффекта. Последние 2 года отмечает значительное усиление болей. В связи с этим постоянно принимал НПВС и трамадол. 11. 11. 2008г. был госпитализирован в ревматологическое отделение ГБ № 4 с целью достижения клинической субремиссии.

Anamnesis vitae

Больной родился и вырос в Алтайском крае. Физическое развитие, условия жизни в детстве, успеваемость в школе со слов больного удовлетворительные. Проживал в удовлетворительных социально-бытовых условиях. В армии не служил. Всю жизнь работал шофёром.

Туберкулёз, вирусные гепатиты, ЗППП отрицает. Операций, травм не было. Гемотрансфузий не проводилось.

Вредных привычек не имеет.

Аллергоанамнез не отягощен.

Хронические заболевания:

-МКБ: камни обеих почек. Хр. пиелонефрит.

Status praesens

Общее состояние больного на момент осмотра удовлетворительное. Сознание ясное, поведение обычное. Эмоции сдержанны. Телосложение правильное, нормального питания.

Кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розовые. Цианоза, иктеричности не наблюдается. Кожные покровы сухие, тургор тканей и эластичность соответствуют возрасту. Внутрикожно в области суставов кистей и коленного сустава справа пальпируются плотные, подвижные, беловато-жёлтого цвета образования. Слизистые чистые, желтушного прокрашивания слизистых и склер нет. Отёков нет.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.

Периферические лимфатические узлы: не пальпируются.

Органы дыхания: ЧДД-16 в мин., ритм правильный, тип смешанный. Носовое дыхание не затруднено. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненная. Голос не изменен. Одышки нет. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Движение обеих половин грудной клетки синхронно, без отставания. ............