ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава им.Разуовкого
Кафедра фтизиопульмонологии
История болезни
Больной: ФИО, 6 лет
Основной диагноз:
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов слева в фазе инфильтрации, осложненный бронхолегочным поражением S1-S2 cлева,
МБТ (-)
Сопутствующий: анемия, дисметаболическая нефропатия, ночной энурез
студентка 2 гр. 5 курса,
педиатрического факультета Бирюк И.В.
Саратов 2010
Паспортные данные
Ф. И.О.
Год рождения: 06.08.2003г.
Родственники: Мать 27л., пекарь
Направлен: фтизиатром
Дата поступления: 06.05.2010 г.
Жалобы
На момент поступления: влажный кашель с небольшим выделением мокроты, слизистое отделяемое из носа, быструю утомляемость, снижение аппетита, слабость.
Анамнез заболевания
Контакт с больным дедом: инфильтративный туберкулез в фазе распада и обсеменения МБТ (+), (ЛУ к изониазиду); с 09.2009 года- 3 группа учета, с сожителем матери - с 09.2009 года диагноз - инфильтративный туберкулез в фазе распада и обсеменения, МБТ (+), (МЛУ к изониазиду, рифампицину от 25.03.2010 года) прибыл из ИТУ 16.10.2009 г. В августе 2009 года выявлен туберкулез у матери - инфильтративный туберкулез S1-S2 cлева, МБТ(-) 1Б группа учета
Первичная туберкулезная инфекция в 04. 2010 г., реакция Манту 14мм.
Вакцинация БЦЖ в 09.07.2003г. – рубец 2 мм
R - Манту с 2 ТЕ : 2004 г.-2 мм
2005 -0 мм
2006 – 3-4 мм
2007г. – 2-4 мм
2008 – 3-3мм
2009 – 4-3мм
10.04.2010г. – 14 мм вираж
Состоит на диспансерном учете у фтизиатра по 4А группе с 03.2007 года. С 2007 г. обследован рентгено-томографически. Из-за низкого качества обзорной рентгенограммы органов грудной клетки от 7.10.2009 г. и отсутствия томограммы пропущена патология в левом корне. Ребенок из социально-дезадаптированной семьи. Противотуберкулезную терапию со слов матери не получал. При обследовании в 04.2010 у ребенка на рентгенограмме появление инфильтрации в левом легком. В анализе крови снижен гемоглобин и лейкопения.
В мае этого года перенеc ОРВИ, ринофарингит. Кашель сохранялся на момент поступления.
Ребенок страдает ночным энурезом в течение 3 месяцев.
Выявление при туберкулинодиагностике. Направлен на диагностику фтизиатором.
Анамнез жизни
Родился от первой беременности, протекавшей благоприятно. Роды в срок. Вес при рождении 2900 г. Рос и развивался соответственно возрасту. Грудное вскармливание получал в течение 2 недель.
Перенесенные заболевания: атопический дерматит до 1 года, частые ОРВИ, энурез
Аллергические реакции: в настоящее время нет.
Наследственность не отягощена.
Гемотрансфузий не проводилось.
Травм и операций не было.
Прививки по календарю.
Эпидемиологический анамнез: проживает в однокомнатной квартире, в социально неблагополучной семье. В семье 4 человека: 1 ребенок, мать, дед и сожитель матери. У матери рецидив в 08.2009г., лечилась в ОПТД с 9.2009-12.2009.
Общее состояние
Состояние средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации: быстрая утомляемость, снижение аппетита, слабость, периорбитальные тени.
Сознание ясное, адекватное.
Телосложение – астеническое (росто-весовые показатели соответствуют 25 центилям- рост -113 см, масса тела 21,3 кг).
Кожные покровы чистые, бледные, эластичные, тургор сохранен, периорбитальные тени.
Видимые слизистые бледно-розовые, чистые.
Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо.
Пальпируются 8 групп лимфатических узлов 2-3-4 размеров плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные.
Опорно-двигательный аппарат – патологии не выявлено. ............
