Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра внутренних болезней педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов
зав. кафедрой, профессор А.В. Молчанов.
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
БОЛЬНОЙ:
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Внебольничная пневмония в нижней доли левого легкого, S10, средней степени тяжести, ДН-1
КУРАТОР:
СРОК КУРАЦИИ:
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ:
Барнаул 2008
Паспортная часть:
Ф. И.О.
Возраст:
Профессия:
Домашний адрес
Дата поступления в клинику:
Дата начала курации:
Основные жалобы
На момент поступления больной предъявляет жалобы на боль в грудной клетке в нижней доли слева, колющего характера постоянная в течения дня, усиливающаяся при глубоком дыхании. Одышка смешанного характера периодическая при подъеме по лестнице на четвертый этаж, проходящая в покое через 5мин.
Общее на повышение температуры тела до 39,5°С, недомогание, снижение аппетита, быструю утомляемость, слабость, головную боль.
Anamnesis morbi
Считает себя больным в течении 2 недель, заболевание связывает с переохлаждением на работе, появились боли в грудной клетке при глубоком дыхании в нижней доли слева, колющего характера, одышка смешанного характера, возникающая при значительной физической нагрузке, проходящая в покое. На боль и одышку внимания не обращал, лечения никакого не принимал. Через две недели повысилась температура до 40°С. Лечился самостоятельно принимал ацетилсалициловую кислоту улучшения состояния не почувствовал. Вечером вызвал скорую помощь, сделали инъекцию, отмечал улучшение, снизилась температура до 37,5°С, уменьшилась головная боль, к утру почувствовал ухудшение, усилились боли в грудной клетки, повысилась температура до 39,5°С, появилась слабость, недомогание, головная боль. В данное время, в связи с ухудшением состояния, находится на лечении в городской больнице №3.
ANAMNESIS VITAE
Общебиографические сведения:
Родился 23.06. 1973г. в селе … района. В данный момент живет ….
Социальный анамнез:
Родился в семье вторым ребенком, материальные условия удовлетворительные, условия питания удовлетворительные.
ДЕТСТВО:
Рос и развивался нормально от сверстников не отставал, в школе учился удовлетворительно, от занятий не был освобожден занимался физкультурой.
Профессиональный анамнез:
После армии работал продавцом. Настоящее время работает строителем.
Бытовой анамнез:
Разведен имеет 2 дочерей. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Живет вместе с сестрой.
Питание регулярное, характер пищи смешанный.
Перенесенные заболевания:
Туберкулез и венерические заболевания отрицает.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
Контакт с инфекционными больными и высоколихорадящими отрицает.
Трансфузионный анамнез:
Переливание крови отрицает
Аллергологический анамнез:
В детстве и в настоящее время аллергии на пищевые продукты, лекарства и химические вещества не отмечает.
ХРОНИЧЕСКИЕ ИНТОКСИКАЦИИ:
Курение с 21 года, количество сигарет в день 5-6, употребление алкоголя в умеренных количествах.
Наследственность
I
II
III
Легенда: I1 бабушка пробанда по отцовской линии умерла причина смерти неизвестна. ............
