Университет

Кафедра факультетской терапии

История болезни

Ф.И.О

Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом

Преподаватель:

Куратор:

город 2010

Дата поступления: время 12.10

Дата выписки: время 12.00

Отделение Пульмонологии палата №511

Аллергический статус: Популяция «А»

Ф.И.О:

Число, месяц, год рождения: 14.10.1980 возраст 28лет

Гражданство: Место работы: строитель

Место жительства:

Направлен: Областной больницей г.Житомира

Диагноз направившего: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония

Цель госпитализации: Уточнение диагноза и коррекция лечения

Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом

Жалобы

На одышку на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.

 

История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)

Со слов больного, заболел 1 месяц назад после переохлаждения. Поднялась температура, озноб, потливость, тянущие боли в лопатке груди, снизился аппетит.

Был осмотрен в областной больнице. Принимал отхаркивающие средства незначительная положительная динамика.

На снятой Rгр ОТК со слов правосторонний экссудативный плеврит.

Направлен в НЦКИТ на уточнение Диагноза и коррекции лечения.

История жизни (ANAMNESIS VITAE)

1) Профессиональный анамнез: строитель

3) Бытовой анамнез: Жилищно–коммунальные условия удовлетворительные

4) Вредные привычки: Насвай, курит 2месяца

5) Перенесенные заболевания: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония.

6) Аллергологический анамнез: Популяция «А»

8) Наследственность: Не отягощена.

Объективное исследование больного

(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

 

Общее состояние.

1.         Общее состояние больного: средней тяжести.

2.         Сознание: ясное.

3.         Положение больного: активное

4.         Телосложение: гиперстеническое,

5.         Температура тела: 36.9

6.         Вес 103кг, рост 181см

Система дыхания

Осмотр:

-                 Дыхание через нос: свободный

-                 Форма грудной клетки: гиперстеническая.

-                 Грудная клетка: цилиндрическая.

-                 Ширина межреберных промежутков умеренная.

-                 Тип дыхания смешанный.

-                 Симметричность дыхательных движений.

-                 Число дыхательных движений в минуту: 20

-                 Ритм правильный

Пальпация:

-                 Безболезненная.

-                 Грудная клетка эластична.

-                 Голосовое дрожание усиленно справа.

Перкуссия легких:

-Притупление справа ниже угла лопатки

Топографическая перкуссия.

Топографическая линия Правое легкое Левое легкое Верхняя граница 1 Высота стояния верхушек спереди 3-4 см выше ключицы 3-4 см выше ключицы 2 Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок 7 шейный позвонок Нижняя граница 1 По окологрудинной линии Верхний край 6 ребра Не определяется 2 По срединно – ключичной линии 6 ребро Не определяется 3 По передней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро 4 По средней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро 5 По задней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро 6 По лопаточной линии 10 ребро 10 ребро 7 По колопозвоночной линии Остистый отросток Th11 Остистый отросток Th11 Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева

По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется

По лопаточной линий: 4-6см слева и 3-5справа

Аускультация: дыхание жесткое, ослабленное справа. ............