Алтайский Государственный Медицинский Университет
Кафедра факультетской Терапии
Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Осипова И.В.
Преподаватель: д.м.н., доцент Козлов Б.И.
Куратор: студент 413 гр. ______________.
Клиническая история болезни
Больной: ______________.,
______________. лет, 412 палата, тер. отделение.
Клинический диагноз: Основной: ЯБ желудка, ассоциирована с умеренной инфицированностью НР, средней степени тяжести, обострение. ЯБ 12 перстной кишки впервые выявленная, деформация луковицы ДПК. Сопутствующий: ГБ 2 степень, 1 стадия, риск средний. Атрезия левого слухового прохода. Дискинезия по гипомоторному типу.
Дата поступления: 07. 09. 07
Дата курации: 07. 09. 07- 13. 09. 07
г. Барнаул 2007
Паспортная часть
Краевой госпиталь для ветеранов ВОВ.
Терапевтическое отделение №1, 412 палата, группа крови I, Rh +
Поступил – 07.09. 07 года, 9:00.
Ф.И.О______________.
Возраст: ______________.
Место жительства: живет – ______________.
Место работы, профессия, должность: ______________.
Диагноз направившего учреждения –ЯБ.
Клинический диагноз: Основной: ЯБ желудка, ассоциирована с умеренной инфицированностью НР, средней степени тяжести, обострение. ЯБ 12 перстной кишки впервые выявленная, деформация луковицы ДПК. Дискинезия по гипомоторному типу. Сопутствующий: ГБ 2 степень, 1 стадия, риск средний.
Атрезия левого слухового прохода.
Жалобы: На боли в эпигастральной области, изжогу, икоту. Боли возникают через 30 минут после еды, независимо от принимаемой пищи, носят острый, жгучий характер, стихают через 1 – 1,5 часа; боль иррадиации не имеет, облегчения ничто не приносит. Изжога не выражена, появляется после еды, проходит через ½ - 2 часа, в горизонтальном положении не усиливается. Икота возникает 3-4 раза в неделю, возникновение ни с чем не связывает, купируется после употребления воды.
Детализация жалоб:
система органов дыхания – на ринорею, затруднение носового дыхания, боль в горле, боли и чувство дискомфорта в грудной клетке, одышку, чувство удушья, нехватки воздуха, кашель жалоб не предъявляет.
Сердечнососудистая система – отмечает повышение артериального давления при психоэмоциональных и физических перегрузках до 165/105.
Пищеварительная система – жалобы на изжогу, отрыжку, при употреблении острой и соленой пищи, а также боли в эпигастральной области, возникающие через пол часа после приема пищи, и стихающие через 1-2 часа.
Система органов мочевыделения – мочеиспускание свободное, жалоб на учащенное мочеиспускание, болезненность, никтурию не отмечает.
Половая система – на нарушение половой функции, болей внизу живота, нарушение мочеиспускания не жалуется.
Эндокринная система – оволосение по мужскому типу, телосложение пропоруиональное, на похудание, увеличение массы тела, выпадение, ломкость волос, сухость кожи, изменение ее цвета, зуд кожи, ломкость ногтей, потливость, слабость, повышенную температуру тела жалоб не предъявляет.
Нервная система – Сон спокойный не нарушен, настроение спокойное, отмечает снижение зрения, редкие головные боли на фоне повышения артериального давления. На эпизоды потери сознания, судороги, слабость и параличи, тремор, непроизвольные движения, потерю чувствительности не жалуется.
Опорно-двигательный аппарат - на боли и ограниченную подвижность в суставах, ощущение напряженности мышц и сопротивления движениям жалоб не предъявляет. ............
