Красноярский государственный медицинский университет.

Кафедра хирургических болезней №2 им. проф. А.М. Дыхно

Заведующий: д.м.н., профессор Черданцев Дмитрий Владимирович

Преподаватель: к.м.н., доцент Филистович Владимир Георгиевич

История болезни

Клинический диагноз

Хронический калькулезный холецистит

Куратор

Черепнин Михаил Александрович, 617 леч.

Красноярск 2010г.

Диагноз при поступлении: Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит.

Клинический диагноз основной: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

Сопутствующий: Диффузный атрофический гастрит.

Жалобы

На тупую, ноющую, давящую боль в правом подреберье и в точке проекции желчного пузыря, возникновение приступа болей связаного с приемом жирной пищи.

An. morbi

Считает себя больной с 2005 года, когда впервые был приступ – внезапно возникли острые боли в правом подреберье. Приступ длился около 6 часов, затем прошел. Больная в больницу не обращалась, принимала Но-шпу для купирования приступов боли. До середины 2009 года приступы боли были не чаще 1 раза в три месяца и снимались спазмолитиками, но последний год больная отметила учащение болей до 1 приступа в месяц и не снимались Но-шпой. 2.03.10 проходила обследование в частной клинике г. Красноярска где на УЗИ были выявлены два камня d= 5*7 мм. и 14*8 мм. Из районной больницы больная была направлена в ККБ №1 для проведения планового хирургического лечения по поводу хронического калькулезного холецистита.

An. vitae

Родилась в г. Иркутске . Росла и развивалась в соответствии с возрастом и полом. В школу пошла в срок, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала.

Гепатит В С, ВИЧ, туберкулез, хронические, онкологические и венерические заболевания отрицает.

В 2005 году операция кесарево сечение.

Семейный анамнез не отягощен

Аллергологический анамнез не отягощен.

Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки: нет.

St. presens

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки   бледно-розовые, умеренно-влажные. Ногти не измененной формы, розового цвета, исчерченности, ломкости нет. Депигментаций, подкожных кровоизлияний, высыпаний, варикозного расширения вен нет, желтушности кожных покровов и эктеричности слизистых нет.

Подкожно-жировой слой развит умеренно.

Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, кубитальные, паховые) интактные.

Органы дыхания.

Грудная клетка обычной формы, дыхание ритмичное, глубокое, ЧДД 17 в минуту. Обе половины грудной клетки активно участвуют в акте дыхания. Пальпация межреберных промежутков безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон. Аускультативно над всей поверхностью легких дыхание жесткое, хрипов нет.

Перкуссия легких: Нижние границы легких (в вертикальном положении)

Линии Правое легкое Левое легкое L. parasternalis 5 м/р верхний край 6 р - L. mediaclavicularis 6 р - L. axilaris anterior 7 р 7 р L. axilaris media 8 р 8 р L. axilaris posterior 9 р 9 р L. ............