Содержание

I.       Повреждения внепеченочных желчных протоков

1.      Причины

2.      Классификация

3.      Диагностика

4.      Принципы лечения

II.       Посттравматические стриктуры желчных протоков

1.      Классификация рубцовых стриктур

2.      Диагностика

3.      Хирургическое лечение

4.      Особенности послеоперационного ведения больных

5.      Ближайшие перспективы

Повреждения внепеченочных желчных протоков

Повреждение желчных протоков (ПЖП) - тяжелое интраоперационное осложнение. Наиболее часто ПЖП наблюдается после холецистэктомии (ХЭ), операциях на желчных протоках, а также во время резекции желудка. Частота ПЖП при открытой ХЭ составляет 0,1-0,8%, при резекции желудка -0,14%, при лапароскопической ХЭ колеблется от 0,3 до 3%.

В настоящее время, по данным литературы, эта частота стабильна и не зависит от длительности заболевания, характера операции (экстренная или плановая), диаметра протока и даже профессионального стажа хирурга.

Причины

Основными причинами ПЖП при ХЭ является наличие инфильтрата в области шейки желчного пузыря, плохо контролируемое кровотечение во время операции, наличие пузырно-холедохеального свища, аномальное расположение пузырного протока и артерии. Предпосылкой к повреждению гепатикохоледоха является сочетание узкого общего желчного протока (ОЖП) с коротким пузырным протоком.

Обычно для выделения пузырного протока хирург захватывает карман Гартмана зажимом Люэра и производит его тракцию, при этом натягивается ОЖП. Хирург может принять подтянутый узкий ОЖП за пузырный и пересечь его. При наличии пузырно-холедохеального свища (вариант синдрома Мириззи) желчный пузырь «сидит верхом» на ОЖП, и хирург может иссечь стенку желчного пузыря вместе со сращенным с ним ОЖП.

Для предотвращения ПЖП при ХЭ необходимо соблюдать ряд правил, среди которых главные: при возникновении сложностей во время операции необходимо добиться хорошей экспозиции, в первую очередь, за счет увеличения разреза; до пересечения пузырного протока нужно видеть не только ОЖП, но и обязательно общий печеночный проток; при кровотечении нельзя накладывать вслепую кровоостанавливающий зажим, а нужно пережать печеночно-дуоденальную связку (ПДС), осушить рану и, ослабляя пережатие связки, на глаз увидеть место повреждения сосуда.

При операциях на ОЖП, угроза его повреждения возникает при наличии инфильтрата в области желчного пузыря, переходящего на ПДС. Хирург должен строго соблюдать основное правило: необходимо обеспечить хорошую экспозицию предполагаемого места нахождения ОЖП, но при этом избегать излишнего разделения сращений и освобождения органов, которые не представляют непосредственного интереса. Необходимо хорошо выделить латеральный край ПДС, максимально оттянув ДПК книзу.

Угроза повреждения ОЖП возникает также при интимном плотном прилегании кармана Гартмана к ОЖП. Следует тщательно и осторожно отпрепаровать карман Гартмана, помня, что пузырный проток может отходить непосредственно от него и ОЖП легко пересечь.

Повреждение ОЖП при резекции желудка встречается при низком расположении дуоденальной язвы. Описаны случаи полного отсечения БСДК во время резекции желудка.

Лапароскопическая ХЭ принесла новую волну ПЖП, которая была характерна для периода освоения метода и накопления опыта. ............