Общие сведения

Ф.И.О.:

Возраст: 55 лет

Пол: мужской

Профессия:

Место работы:

Место жительства:

Дата поступления:

Жалобы: на отёки на лице, нижних и верхних конечностях, повышение АД, слабость, снижение работоспособности.

История настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

Считает себя больным с 2006 г., когда стал отмечать повышение АД до 180 и 100 мм рт.ст. , сопровождающееся головной болью в затылочной области и с этого же времени стали появляться отёки на нижних и верхних конечностях, лице, которые носили постоянный характер, также больной стал отмечать снижение работоспособности. Больной за врачебной помощью не обращался, не лечился.

21.10.2007 г. поступил в кардиологическое отделение ЦРБ г. Маркса с диагнозом: «ИБС. Задний трансмуральный инфаркт миокарда », где в общем анализе мочи была обнаружена протеинурия. Кардиологом был направлен в нефрологическое отделение Областной больницы. Больной получил направление на плановое обследование 10.03.08 г.

Также больной страдает ИБС с 1994 г., когда стали появляться жгучие боли при интенсивной физической нагрузке, проходящие в покое. Больной не лечился. В 1995 г. перенёс инфаркт миокарда. С тех пор стали беспокоить приступы загрудинных болей при физической нагрузке, купирующиеся приёмом «Нитроглицерина». В последние годы приступы боли возникают при незначительной физической нагрузке (при поднятие на 1 этаж), сопровождающиеся одышкой. 27.10.07 г. перенёс задний трансмуральный инфаркт миокарда.

История жизни больного

(Anamnesis vitae)

Дата рождения: 24.07.1952 г.

Условия жизни удовлетворительные. Профессия: водитель.

Питание удовлетворительное.

Вредные привычки: курение, малоподвижный образ жизни.

Семейный анамнез и наследственность: мать страдала артериальной гипертензией с 50 лет, перенесла 2 инфаркта.

Венерические заболевания, туберкулёз, гепатит отрицает.

Перенесенные заболевания: частые ангины. Инфаркт миокарда в 1995 г., 2007 г. Травмы: повреждение связочного аппарата коленного сустава.

Аллергологический и фармакотерапевтический анамнез: без особенностей.

Настоящее состояние больного

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Температура тела: 36,6 0С

Телосложение: гиперстеническое. Рост: 176 см. Вес: 95 кг . ИМТ: 30,6

Кожа: цвет обычный, чистая. Тургор кожи в норме.

Слизистая оболочка полости рта: в норме.

Подкожно-жировая клетчатка хорошо развита.

Отмечается пастозность нижних и верхних конечностей.

Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, подвижны, не спаяны с кожей.

Мышечная система: без изменений.

Суставы: подвижность полная, деформаций, припухлости, гиперемии нет, отмечается незначительная двусторонняя болезненность плечевых суставов.

Система органов дыхания

 

Осмотр.

Форма грудной клетки гиперстеническая. Расположение ключиц, надключичных и подключичных ямок, лопаток симметричное. Движение обеих половин грудной клетки при дыхании синхронное. Дыхание через нос свободное. Тип дыхания – брюшной, дыхание средней глубины, ритмичное.

Пальпация.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. ............