ПЕНЗЕНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ПРИ ПНЗЕНСКОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УНИВЕРСИТЕТЕ
Кафедра терапии
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор
----------------
Преподаватель: к.м.н.,доцент
---------------------.
История болезни
------------------------
Клинический диагноз: стенокардия напряжения II-III степени, постинфарктный кардиосклероз.
Куратор: студентка 3 курса
------------------------
-----------------------------.
Время курации: с 24.04.06 по 26.04.06
Пенза 2006
I.Паспортные данные
1.Ф.И.О.: ------------------------
2. Пол: Мужской
3. Возраст: 68 лет
4. Место работы: колхоз
5. Должность: тракторист
6. Место жительства: Пензенская область, -------------------------
7.Время и дата поступления: 04.04.06
8.Дата курации: 24.04.06 по 26.04.06
II. Жалобы
Больной жалуется на покалывания по всей груди, особенно частые в зимний период, отдающие в левую руку, левую лопатку, кашель, одышку, отеки на ногах ближе к вечеру, томные боли в ногах (в икроножной мышце) при ходьбе более 100м, ограничение физической активности активности при подъёме на 1 этаж в нормальном состоянии более 300м (до 300м), общую слабость, головную боль.
III. Анамнез данного заболевания (Anamnesis morbi)
Когда впервые ощутил некоторое покалывание в груди больной не помнит. В 2004 году больной перенёс острый задний инфаркт миокарда. После этого, а также с наступлением холодного периода года покалывания учащались, как по силе, так и по времени, в больницу больной не обращался, приступы купировались приёмом до 3 таблеток нитроглицерина или же после непродолжительной остановки.
В течение 10 лет страдает артериальной гипертензией, но лекарственных препаратов по этому поводу не принимал
IV. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные:
Больной родился в Пензенской области, Колышлейском районе, с. Черкесск в обычной семье. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Получил среднее образование.
Военную службу проходил во Владивостоке.
Семейно-половой анамнез: женат, было 2 брата, один из них умер от рака лёгких в 2001 году.
Трудовой анамнез:
Сразу после школы (примерно с 15 лет) начал работать трактористом в колхозе.
Бытовой анамнез: Свои жилищные условия больной считает хорошими.
Питание: Больной считает питание полноценным.
Вредные привычки:
Курит примерно с 20 лет по пачке на 2-3 дня, употребляет алкоголь в умеренном количестве.
Перенесённые заболевания:
В 1985 году была произведена операция по удалению камня из правой почки. В 90-х годах больной перенёс пневмонию. Туберкулёз, желтуху, ВИЧ инфекцию отрицает.
Аллергологичекий анамнез:
Непереносимости лекарственных веществ и пищевых продуктов нет.
V.Наследственность
Артериальная гипертензия по материнской линии.
VI. Настоящее состояние (Status praesens)
Общий осмотр.
Общее состояние больного: состояние больного средней степени тяжести.
Сознание: ясное, нормально ориентируется в пространстве.
Положение: активное.
Телосложение: конституционный тип – нормостенический, рост – 162 см., масса тела – 79 кг., осанка - сутуловатая, походка – медленная.
Соотношение массы тела и роста по индексу Брока составляет 127,4 что свидетельствует о II степени ожирения.
Температура тела: нормальная.
Выражение лица: спокойное.
Кожные покровы влажные, обычного цвета, слизистые бледно-розового цвета. ............
